Tobak, tandogmund! - er røgfrit tobak skadeligt?

Ifølge WHO er tobaksrygning en meget alvorlig sundhedsfremkaldende adfærd. De mange oplysningskampagner har dog haft en effekt og man har fra sundhedsstyrelsen estimeret at der er blevet ca. ½ mill. færre rygere i løbet af de sidste 10 år.

Mundhulens slimhinder modtager størstedelen af den varme, toksiske  røg fra cigaretten. Røgen består af en gasfase og en partikelfase. Ved hvert sug inhaleres ca. 50 mg indholdsstoffer, hvoraf 18 mg er faste partikler. De resterende stoffer er karbondioxid, karbonmonooxid blandet med oxygen og nitrogen fra luften. Partikelfasen kaldes for tjæren. Nikotin er en del af tjæren.
Det meste af den inhalerede nikotin fortsætter ned i lungerne med resten af røgen og bliver hurtigt optaget i blodet. I hjernen stimulerer nikotinen hjernecellerne og giver følelsen af velbehag. Det er den farmakologiske effekt heraf der skaber den fysiske afhængighed og som giver abstinenser ved sit fravær. Kulilte hæmmer blodets evne til at transportere ilt , men det er de kræftfremkaldende stoffer i tjæren som har den største sundhedsskadelige effekt. De kræftfremkaldende stoffer er nitrosaminer, kemisk aktive aldehyder som formaldehyd og polycykliske aromatiske forbindelser.
Ud over de generelle skadevirkninger så som hjerte-, karsygdomme, kroniske lungesygdomme og cancer har tobakken også direkte skadevirkninger på tænder og slimhinden i mundhulen. Generelt kan nævnes misfarvning af tænder (Fig.1), degenerering af tandkødet, påvirkning af lugt og smagssans samt dårlig ånde (Fig 2). Herudover er man blevet meget opmærksom på at rygere har betydelig ringere sårheling, en øget mængde paradentose (Fig 3) og ringere implantatoverlevelse samt tendens til udvikling af ulcererende tandkødsbetændelse samt udvikling af mundhulekræft.
Irritationen fra varmen og kemikalier i røgen, ph-forandringer i munden, samt ændringer i immunresponset kan være med til at fremprovokere forskellige forandringer i mundslimhinden. Slimhindeforandringerne kan variere fra fortykkelse af vævet til cancer.
Tandlægerne ser jo patienterne årligt og det giver en enestående mulighed for at screene rygerne for udvikling af mundhulecancer og de velkendte forstadier. De vigtigste lidelser og sygdomme som man kan se i de orale slimhinder direkte relateret til rygning er, smokers melanosis (Fig.4, Fig 5) rygers gane (Fig.6), svamp (Fig.7), mundtørhed , leukoplaki  (Fig.8) og mundhulekræft (Fig.9).
Hvordan er det med den røgfri tobak og mundslimhinden?
Snus er røgfri tobak, der findes i forskellige former enten løstpakket eller i portionsposer. Tobakken er tørret og findelt samt blandet med smagsstoffer salt og vand. Efterfølgende er det varmebehandlet. Blandt indholdsstofferne er ca. 25 carcinogener. Efter snusproduktionen opbevares tobakken køligt så der ikke opstår en gæringsproces. Opbevaringsmåden medfører en nedsættelse indholdet af de kræftfremkaldende stoffer, men der er stadig et indhold som er 1000 gange højere end i de madvarer (f.eks. bacon) som indeholder mest.
Snus anvendes ved at placere en passende mængde mellem kinden eller læben og tandrækken (Fig.10), nogle placerer det under tungen. Efter ½ times tid siver nikotinen over i blodbanen via mundens slimhinde.
Snusassocierede plamager i mundhulen har ofte en foldet overflade og er hyppist i kind og læbe. De er oftest hvide, men farven fra tjæren kan misfarve den til sort eller gulbrun (Fig.11). Ofte er læsionerne let eleverede og diffust afgrænsede.
Snus bruges i hele verden og især i nordamerika, skandinavien,saudi arabien, afrika og sudan. Sverige er det land hvor der bruges mest snus. Flere undersøgelser viser at ca. 20 % af de svenske mænd bruger snus. Svensk snus tilsættes vand så det er fugtigt og klæbrigt, det placeres oftest i overkæben mellem slimhinden og tænderne. Sammenlignet med cigaretter har svensk snus et højt indhold af nikotin, men den svenske snus indeholder færre kræftfremkaldende stoffer end andre typer røgfri tobak. Snusen ligger i gennemsnit på slimhinden 11-14 timer i døgnet og gennemsnitlig bruges 75 g om ugen , hvilket svarer til ca.4 kg snus om året. Sammensætningen af den svenske snus kendes ikke i detaljer. Den anvendte tobak er Dark Kentucky eller Virginia.
Axell har lavet en del undersøgelser af de svenske snusbrugere. Forandringerne i mundslimhinden var mindst hos de brugere der brugte portionspakninger. Slimhindeforandringerne kunne relateres til den mængde og den tid snusen blev anvendt i samt i hvor lang tid de havde dyrket snusvanen. Man kunne påvise at det løse snus var mere kemisk ætsende end det portionspakkede. Det er også påvist både klinisk og histologisk at slimhindeforandringerne forsvinder når snusvanen ophører. Nogle undersøgelser viser at der ikke er forøget risiko for udvikling af mundhulecancer ved brug af svensk snus, men en undersøgelse har vist at snusbrugere har en let forøget risiko for udvikling af mundhulekræft. Fig.12 viser et tilfælde af mundhulekræft udviklet ved livslang brug af tobakspastiller. Man skal være opmærksom på at den positive nyhed kun gælder svensk snus, der er betydelig risiko ved sudansk snus, indisk, pakistansk og nordamerikansk snus.
Der er dog ikke megen snusfornuft i den danske snuspolitik. Herhjemme er det kun tilladt at sælge løs snus selv om det er påvist meget mere skadelidt end portionspakket snus. Det er jo også et stort spørgsmål om ikke det trods alt er mindre skadeligt at bruge snus end at ryge cigaretter og at det i sidste ende vil spare leveår til den enkelte nikotinafhængige bruger.
 
Af  Specialtandlæge Henning Lehmann Bastian