I dette kapitel kan du læse mere om infektioner i tand mund og kæbe. 

 

Gingivitis er den hyppigste og mest almindelige infektion i mundhulen. Som det ses på Fig. 1, er gingivitis forårsaget af plak, idet bakterielle toksiner og stofskifteprodukter siver ud i tandkødet og giver anledning til en inflammation. På Fig. 2 ses en betændelse i tandkødet, opstået i forbindelse med en virusbetinget influenza. Gingivitis gravidarum ses på Fig. 3. Graviditetsgingivitis er mest udtalt i 3. og 8. graviditetsmåned. Post partus normaliseres situationen ved en god mundhygiejne. På Fig. 4 ses et tilfælde af akut nekrotiserende gingivitis, som i dette tilfælde er under opheling. Den akutte nekrotiserende gingivitis skal lede tanken hen på HIV/AIDS og ved grundig anamnese på patienten skal denne mulighed undersøges, idet man næsten kun ser lidelsen ved et kraftigt nedsat immunforsvar.

Parodontitis Ligesom gingivitis er parodontitis forårsaget af plak og dårligt renhold omkring tænderne. Behandlingen er de traditionelle vedrørende parodontitis. Dog skal bemærkes, at man ind i mellem, som på Fig. 5, ser en akut parodontal absces. Denne skal initialt behandles som en absces, ved incision og drænage og derefter med almindelig parodontal behandling, evt. parodontal kirurgi. Abscessus submucosus På Fig. 6 ses en dreng med hævelse på venstre kind samt ødem under venstre øje. Årsagen til dette ses på Fig. 7, idet der er total caries svarende til samtlige tænder og abscessen er udgået fra mælkehjørnetanden i venstre overkæbe. Tilfældet kræver selvfølgelig total sanering og i den initiale fase antibiotika og abscesbehandling. Ved en absces udgående fra dette område skal man være opmærksom på risikoen for udvikling af en sinus cavernosus trombose på grund af spredning via vena profunda.

Abscessus subcutaneus ses på Fig. 8. En absces udgået fra en kindtand i underkæben. Som det ses på Fig. 9 er det en apikal parodontit svarende til 47, der er årsag til hævelsen. Når udbredelsen sker til huden, skyldes det abscessens udbredelse under tilhæftningen af musculus buccinatorius. Skleroserende osteomyelitis. På Fig. 10 ses en hævelse i højre side, specielt svarende til mandiblen og på Fig. 11 ses på røntgenbillede en diffus sløring af hele højre kæbehalvdel. Det drejer sig om en diffus, skleroserende osteomyelitis. Det er ofte vanskeligt at lokalisere det udløsende agens. Patienterne responderer kun dårligt på antibiotikabehandling og der kan i perioder med voldsomme smerter gives steroidterapi i støddoser samt smertestillende behandling. Lidelsen vil ofte brænde ud, når patienterne er udvoksede.

Fistula cutis er en ikke helt sjælden tilstand, som det ses på Fig. 12, hvor en fistelknop er blevet kronisk og i perioder med regelmæssige intervaller udtømmes der pus gennem fistlen. Patienten har en kronisk infektionstilstand i kæberne, som vedligeholder fistelåbningen. Behandling består i en behandling af den udløsende årsag i kæben og evt. en kosmetisk fjernelse af fistelarret. På Fig. 13 ses en ældre mand, som havde i alt syv fistler til huden, udgående fra en kronisk betændelsesproces i kæberne. På Fig. 14 ses en absces på mandiblens underside og man skal være varsom med udelukkende at dosere antibiotika, men lave en omhyggelig klinisk inspektion og finde årsagen til fistlen. I dette tilfælde ses på Fig. 15 at fistlen udgår fra en inficeret cancer i mundhulen. I præmolarregionen skal man være opmærksom på at abscesserne hyppigst vil præsentere sig kutant i den faciale del og i den linguale del vil abscessen komme ind over musculus mylohyoideus og præsentere sig som en sublingual absces. Her skal man være opmærksom på at abscessen kan brede sig bagud og give anledning til et glottis-ødem. Abscesser i præmolarregionen i overkæben har ikke så ofte risiko for at brede sig til kæbehulen. Lateralt vil de hyppigst præsentere sig i omslagsfolden. Hvis man går længere bagtil i molarområdet, er risikoen for udvikling af en sinuitis maxillaris betydeligt større. Desuden vil abscessen ofte vise sig palatinalt. Facialt vil abscessen løbe ud over tilhæftningen af musculus buccinatorius og kan præsentere sig i kinden. I molarområdet i underkæben vil det være hyppigst med en kutan præsentation og lingualt vil der hyppigst være risiko for udbredelse under musculus mylohyoideus med risiko for udvikling af en sænkningsabsces. Ved infektioner udgået fra en visdomstand skal man være opmærksom på, at denne kan præsentere sig som en absces ved tonsillens nedre pol, altså en peritonsillær absces.

Såfremt visdomstanden er årsagen, skal denne naturligvis fjernes i forbindelse med abscesbehandlingen ved tonsillen. I forbindelse med recidiverende unilaterale sinuitter, skal man altid være opmærksom på en odontogen årsag. På Fig. 16 ses en kvinde med hævelse af venstre kind med et ødem under venstre øje og med blødning ud af venstre næsebor. Ved intraoral inspektion ses på Fig. 17 en hævelse i sulcus svarende til 26. På Fig. 18 ses røntgenbillede af samme patient, som viser en sløring i den venstre sinus som udtryk for en venstresidig sinuitis maxillaris. Årsagen er en nylig lagt fyldning i 26, som har givet anledning til nekrose af tanden og udvikling af sinuitis maxillaris. Behandlingen består i traditionel rodbehandling af 26, abscesbehandling, såfremt der er mulighed for incision og desuden antibiotika, specielt rettet mod anaerobe bakterier. På Fig.19 ses de komplikationer man skal være opmærksom på i forbindelse med infektioner, dels i overkæben og dels i underkæben.

Actinomycose er en kronisk, granulomatøs suppurativ og fibroserende sygdom. Den findes i tre former: Den cervicofaciale, den abdominale og den pulmonale. Den er forårsaget af actinomyces, som findes i forskellige typer: Israêli, Naeslundi, viscosi, odontolyticus, propionica og bovis, hvilket er en anaerob, grampositiv, ikke syrefast, forgrenet, filamentøs bakterie. De kliniske træk er en bræthård, purpurfarvet hævelse. Der er trismus. Lidelsen er kronisk. Der er dog sjældent feber. Den dræneres meget hyppigt til huden og der opstår små fistler og ar i huden. Den invaderer meget sjældent knogle. Der findes også en atypisk udgave, som har mere klassiske abscestræk. Diagnosen kan stilles efter dyrkning eller biopsi fra vævet. På Fig. 20 ses en sådan purpurfarvet, bræthård hævelse, som har fistuleret til overfladen. Der er ikke særlig mange smerter og hævelsen er vokset langsomt igennem et stykke tid. På Fig. 21 ses ligeledes små multiple hævelser, som er på vej til at fistulere til overfladen og på Fig. 22 ses ligeledes multiple hævelser og småabscesser til overfladen, som var actinomycose. Ofte ses de såkaldte svovlkorn. På Fig. 23 ses et sjældent tilfælde af actinomycose i tungen. På Fig. 24 ses actinomycose hos en lille dreng. Der ses tydeligt flere udbrud til kinden. På Fig. 25 ses en forstørrelse af en actinomyceskoloni. De atypiske tilfælde udgør ca. 20% af det samlede antal. Der er en overvægt af tilfælde i mandiblens molar- og præmolarområde, idet 80% forekommer her. Kun 20% forekommer i maksillen og da især i fronten. Årsagen til actinomyces er fjernelse af visdomstænder, retinerede tænder med kommunikation til mundhulen samt cyster og marginale parodontiter. Lidelsen er hyppigst i 30-50 års alderen og tre gange så hyppig hos mænd som hos kvinder. Der ses en årstidsvariation, således at de topper i februar og oktober. Behandlingen består i incision og drænage samt dyrkning og resistensbestemmelse. Den antibiotiske behandling består af en terapi med penicillin i 2-4 dobbelte doser i 4-6 uger. Desuden Metronidazol i 8-12 dage eller efter aftale med den mikrobiologiske afdeling, som har lavet resistensbestemmelsen.

Candidiasis oralis Svampeinfektioner kan generelt betegnes som de syges sygdom. Adskillige, såvel generelle som lokale lidelser, prædisponerer til svampeinfektioner. Således svækket almentilstand, f.ex. langvarige bakterielle eller virale infektioner, endokrine sygdomme som diabetes mellitus, maligne lidelser, f.ex. leukæmi og lymfomer, cytostatikabehandling og nedsat immunforsvar, AIDS, HIV, steroidbehandling og antibiotika. Af lokale årsager er hovedsagelig aftagelige proteser, nedsat spytsekretion, stort tobaksforbrug og en dårlig hygiejne. Svampeinfektioner optræder i akutte og kroniske former. Den akutte findes som en pseudomembranøs type, kaldet trøske hos børn, og en atrofisk type. Den kroniske findes i en hyperplastisk form, en erytematøs form og i en fokal type. Symptomerne er hovedsagelig svien og brænden. Nogle oplever det som smerte. Der sker en smagsændring og der kommer rødme og blødning. Klinisk fremtræder den akutte, pseudomembranøse candidose som det ses på Fig. 25 som en tyk, hvidlig belægning, der kan skrabes af og som efterlader en rød, blødende overflade. På Fig. 26 ses denne i en mere udbredt form og på Fig. 27 ses den akutte atrofiske type, hvor man især ser tungens papilmønster er ved at forsvinde. Der er ligeledes ragader i mundvinklerne. Diagnosen kan stilles på et Nickersons medium, som man dyrker ved et skrab fra mundhulen, hvilket ses som små brune kolonier i tilfælde af positiv diagnostik. På Fig. 28 ses positiv dyrkning på Nickersons medium og på Fig. 29 ses pseudohyfer i epitelet, diagnosticeret på en vævsprøve.

Proteserelaterede svampeinfektioner omhandler cheilitis angularis, median rhomboid glossitis samt papillomatosis palati. På Fig. 30 ses voldsom svampeinfektion i mundvinklen hos en patient med for lav bidhøjde på protesen. Spyttet siver ud i furerne i mundvinklen og macererer huden, hvorefter vi får et fugtigt, varmt miljø som begunstiger svampeudviklingen. Behandlingen er lokal behandling for svamp samt korrektion af proteserne. Fig. 31 viser den mediane rhomboide glossitis, forårsaget af svampeinfektion og Fig. 32 viser den papillifere type i ganen med udpræget hyperplastiske forandringer. Behandlingen vil bestå i en fjernelse af ganeslimhinden og en justering af proteserne samt en kombination af generel svampeterapi kombineret med lokal svampeterapi. På Fig. 33 ses en strålepatient og ca. 14 dage inde i strålebehandlingen er en stor del af patienterne plaget af svampeinfektioner. På Fig. 34 ses et barn med en mucokutan candidose. Lidelsen kræver behandling på grund af at barnet ophører med at indtage såvel fast som flydende kost. Behandlingen af oral candidose: Behandlingen kræver optimal tand- og protesehygiejne, Klorhexidinskylninger 0,1% x 3 daglig. Selve læsionerne kan behandles med svampemidler i form af lokal behandling med salver, oral gel eller sugetabletter. Den generelle terapi er enten Sporanox eller Diflucan. Ofte en kombination af såvel generel terapi som lokal behandling. Desuden foretages tiltag for at øge spytsekretionen.

Virusinfektioner Herpes Simplex findes i to typer: type 1 findes sædvanligvis nord for bæltestedet og type 2 syd for bæltestedet. I de senere år er der dog, på grund af avanceret seksualpraksis, sket en kraftig sammenblanding af de to typer. På Fig. 35 ses en akut herpetisk gingivostomatit hos et barn. Hele den marginale gingiva og slimhinden er fuldstændig højrød og fløjsagtig. Der er feber,hævelse af de regionale lymfeknuder og barnet et stærkt forpint, vil ikke indtage fast eller flydende kost og må ofte indlægges på grund af væsketab. Intraoralt ses viruslæsionerne som små blærer, der efterhanden brister. I starten er det uden rød haloe omkring, men når læsionerne har stået nogle dage, optræder der en rød haloe og de er vanskelige at skelne fra aftøse elementer. På Fig. 36 og 37 ses herpetiske læsioner på tungen og på Fig. 38 ses herpeslæsioner på indersiden af underlæben. Hos 99% af befolkningen forløber den primære infektion som en subklinisk infektion og kun 1% oplever f.ex. den herpetiske gingivostomatit. Herefter vil ca. 90% af befolkningen være bærere af herpes virus. Virus overvintrer i ganglierne i rygmarven og efter påvirkning af provokerende faktorer som sollys, feber, traumer, allergier eller psykisk labilitet kan der forekomme udbrud af sekundære herpetiske infektioner i form af f.ex. herpes labialis, som det ses på Fig. 39. Herpes simplex virus kan diagnosticeres ved skrab, en biopsi eller ved måling af de cirkulerende antistoffer i blodet.

For herpes zosters vedkommende kan man foruden klinikken vurdere de cirkulerende antistoffer i blodet. Inden et herpesudbrud har patienten i reglen en prodromal periode på 3-4 dage, hvor man føler irritation og uro i området, hvor herpesudbruddet opstår. På Fig. 40 ses herpes virusophobninger i cellerne i et histologisk undersøgt skrab. Herpes zoster eller helvedesild er et virusangreb af et neurotropt virus, som angriber ganglierne og derpå udbreder sig på hud og slimhinder svarende til de nerver som er angrebet. På Fig. 41 ses et herpes zoster angreb svarende til 1. og 2. gren af nervus trigeminus. På Fig. 42 fuldstændig skarpt afgrænset til den ene halvdel ligeledes af nervus trigeminus’ 2. gren. På Fig. 43 ses tungelæsioner af herpes zoster. Behandlingen af herpeslæsioner vil i dag foregå med tabl. Aciclovir 200 mg x 5 dagligt i 5 dage. For herpes labialis’s vedkommende vil det være cremor Aciclovir 5%, 5 x daglig i 5 dage, helst indsat så tidligt som muligt og for herpes zosters vedkommende tabl. Aciclovir 800 mg x 5 i 5 dage.

De orale læsioner, som hyppigst ses i forbindelse med HIV-infektion omfatter svampeinfektioner i form af candidose og histoplasmose, bakterielle infektioner, specielt Spirochaeter, mycobakterier, Klebsiella, pneumoniae og enterobacter. De virale læsioner er herpes simplex og herpes zoster. Man ser en håret leukoplaki, forårsaget af et Eppstein-Barr virus, condyloma acuminata, også vitalt betinget samt cytomegalo- virusinfektioner. Af neoplasmer vil man især ses Kaposis sarkomer, non Hodgkins lymfomer samt planocellulære karcinomer.