Af administrerende overtandlæge Henning Lehmann Bastian For langt de fleste kræftformer, såvel for kvinder som for mænd, gælder det at incidensen er stærkt aldersforskudt, således at der efter 40-års alderen sker en kraftig stigning i incidensen for langt de fleste cancerformer. De hyppigste kræftformer for kvinder er brystkræft, hudkræft, kræft i tyktarm og lungekræft. For mænd drejer det sig om lungekræft, hudkræft, kræft i blærehalskirtlen og kræft i urinblæren. Kræft i mundhulen er overordentlig sjælden før 40-års aldren. Den eneste cancerform i mundhulen, der ses med en rimelig hyppighed hos børn, er det mucoepidermoide karcinom. Mundhulekræft, inkl. læbekræft, udgør ca. 400 nye tilfælde om året i Danmark. Sammenlignet med andre europæiske lande som Frankrig, Ungarn og Spanien, er dette ikke noget voldsomt stort tal. Kræft i mundhulen udgør ca. 3% af alle cancertyper. Pladeepitelcellekarcinomet udgør ca. 80% og de andre typer udgør ca. 20%. Der er også for mundhulekræftens vedkommende et øget antal med stigende alder, startende i ca. 40-års alderen. Hvad er årsagerne til mundhulecancer? Der har igennem tiderne været udråbt mange hovedsyndere til mundhulekræft. I dag er tobak og alkohol anset for at være de væsentligste. Man har foruden disse koncentreret sig om mekanisk irritation, aktinisk påvirkning, dårlig hygiejne, dårlig ernæring, virus - specielt HPV-virus og EBV-virus. Desuden arvelige faktorer. Med henblik på tobaksforbrug, så er Danmark placeret på en 11. plads i tobaksforbruget blandt de europæiske lande. Man har i de senere år fundet ud af, at der er en vis synergistisk virkning i forbruget af tobak og alkohol, således at et stort alkoholforbrug, kombineret med et stort tobaksforbrug, forstærker risikoen for udviklingen af mundhulekræft. Der er næppe tvivl om, at specielt de arvelige/genetiske faktorer i de kommende år vil vise sig at have stor betydning, både hvad angår prognosticeringen af den arvelige faktor, men også med henblik på forebyggelsen af mundhulecancer. Topografisk set er læbecanceren den hyppigste cancerform. Læbecancer kan optræde i en i forvejen eksisterende leukoplaki eller i en aktinisk elastose, idet den ofte ses hos folk med udendørs arbejde, landmænd, fiskere, skovarbejdere. Læbecanceren spreder sig sjældent til de regionale lymfeknuder og behandlingen, både kirurgisk og med stråler, har en meget god prognose. På Fig. 1 og 2 ses to forskellige typer af læbecancer. Fig. 1 viser et sår med hårde rande, udviklet hos en landmand. På Fig. 2 ses et eksofytisk voksende sår, som også viste sig efter histologisk undersøgelse at være en cancer. I alle tilfælde kan man kun stille diagnosen på en histologisk undersøgelse. På Fig. 3 ses et lille sår med hvælvede rande, som viste sig efter histologi at være en cancer. På Fig. 4 ses et større indureret område på læben, på overgangen til huden. Dette viste sig at være et keratoacanthom, som er en lidelse, der udgår fra hårfolliklerne. Kun histologien kan afgøre dette. Fig. 5 viser et tilfælde af aktinisk elastose, som er en påvirkning af det ultraviolette lys. I denne var der udviklet cancer. Intraoralt er den hyppigste topografiske lokalisation for cancer, tungens siderand. På Fig. 6 ses et lille kronisk sår på højre side af tungen. Såret har persisteret igennem længere tid. Det har indurerede rande og man bemærker denne noprede overflade i de centrale områder. Et sår, der ikke heler på adækvat behandling i løbet af ca. 14 dage, bør altid biopteres. I tvivlstilfælde bør henvises til relevant specialafdeling. På Fig. 7 ses ligeledes et sår på tungens siderand. Dette har persisteret igennem længere tid og der har udviklet sig cancer i området. Såvel på Fig. 6 som Fig. 7 kan diagnosen naturligvis først stilles efter en sufficient biopsitagning og histologisk undersøgelse. Efter tungens siderand er det specielt tungens underside og mundbunden, der er sæde for cancerudvikling. På Fig. 8 ses en leukoplaki på tungens underside og ned i mundbunden. Der er desuden i leukoplakien en del noprede og erytematøse områder og efter histologi viste der sig at være cancer i dette. På Fig. 9 ses en større verrukøs proces på tungens underside og ned i mundbunden, omgivet af større leukoplakiske og erytroplakiske forandringer. Et meget uroligt billede, som naturligvis, såfremt patienten havde opsøgt behandler på et tidligere tidspunkt, burde give anledning til relevant henvisning til specialafdeling. På dette fremskredne tidspunkt er ingen kliniker i tvivl om at det drejer sig om en cancer. Behandlingen er henvisning til relevant specialafdeling, biopsitagning og enten kirurgi, stråler eller kombinationen af kirurgi og stråler. Mundhulecancerne har tendens til at sprede sig til de regionale lymfeknuder og undersøgelse af disse bør naturligvis indgå i den almindelige generelle undersøgelse af patienten. Spredning af mundhulecancer hæmatogent er relativt sjældent og de hyppigste organer, der da er sæde for metastaser, vil være lungerne samt binyrerne. På Fig. 10 ses en meget sjælden cancertype, nemlig en cancer direkte på tungens overside. I denne lokalisation vil man i første omgang tænke på et neurofibrom eller et granularcellemyoblastom. På Fig. 11 ses en voldsom ulceration med kraterdannelse og hårde rande. Læsionen repræsenterer et karcinom. På Fig. 12 ses ligeledes et stort sår med hårde rande, udviklet i leukoplakiske og erytroplakiske forandringer på højre tungerand og en biopsi viste et pladeepitelcellekarcinom. Fig. 13 og 14 er ligeledes udtryk for mundbundskarcinomer med forskellig klinisk manifestation. I mundbunden skal man være overordentlig opmærksom på leukoplakiske og erytroplakiske forandringer, der begynder at ulcerere. Såvel Fig. 15 som Fig. 16 er udtryk for en situation, hvor en erytroplaki har forudgået en ulceration, som viser sig at være udtryk for uviklingen af karcinom i erytroplakien. Efter cancer på tungens siderand og mundbunden, er den hyppigste lokalisation cancer på processus alveolaris, specielt i underkæben. På Fig. 17 og Fig. 18 ses en cancer udviklet under en kautsjukprotese. Protesen har ikke været ude af munden igennem meget lang tid og er ikke i en længere årrække justeret. Man kan på Fig. 18 se at protesen og canceren har levet i en symbiose hvad plads angår, igennem mange år. Cancer på processus alveolaris i overkæben er knap så hyppig som i underkæben. På Fig. 19 ses et karcinom udviklet i en leukoplaki på processus alveolaris i overkæben. Patienten havde været protesebærer i mange år. På Fig. 20 ses en cancer på processus alveolaris i underkæbens front, som er brudt igennem såvel facialt som lingualt. På Fig. 21 ses en cancer på processus alveolaris i højre side bagtil. Der er leukoplakiske og verrukøse forandringer og en histologiske undersøgelse viste at det var et karcinom. På Fig. 22 ses meget diskrete erytroplakiske forandringer bagtil på højre kindslimhinde, udfor regio 48. Efter biopsi viste forandringerne sig at være et karcinom. På Fig. 23 ses en større ulceration, ligeledes i kindslimhinden bagtil. Her vil man ikke være i tvivl om at det drejer sig om en malign proces. I øjeblikket diagnosticeres ca. 1/3 af mundhulecancerne efter primær kontakt med tandlæge. Der er næppe tvivl om at tandlægernes rolle i diagnostikken af mundhulecancer vil stige i de kommende år, eftersom de betandede aldersgrupper bliver ældre og ældre. De regelmæssige tandlægebesøg vil således kræve skærpet opmærksomhed fra tandlægens side på de orale slimhinder. Kindslimhinden kan også være sæde for udviklingen af cancer. Svarende til regio 38 ses på Fig. 24 et let eleveret, nopret område, som er indureret i kanten og som efter biopsi viste sig at være et planocellulært karcinom. Ligeledes kan området helt fortil ved kommissuren være sæde for dels spættede og homogene leukoplakier, hvori der udvikler sig mundhulecancer, som det ses af Fig. 25. Især på processus alveolaris skal man være opmærksom på diskrete forandringer i form af proliferationer og ulcerationer, som hver for sig kan være udtryk for cancer, som det ses af Fig. 26, hvor der ses en lille ulceration på gingiva, hvilket viste sig at være en cancer. På Fig. 27 ses et proliferativt område oralt for 13. Området viste sig efter en biopsi at være et karcinom. Fig. 28 er ligeledes udtryk for et karcinom på den marginale gingiva, som klinisk set viser sig som temmelig diskrete forandringer i form af en lille hævelse, lidt leukoplaki, men ellers ingen subjektive gener. Fig. 29 derimod udviser voldsommere forandringer i form af hævelse, nekroser, leukoplaki, erytroplaki og tandløsning og man vil i dette tilfælde ikke være i tvivl om at der er en malign proces i gang. Maligne tumorer i det orale område kan antage groteske dimensioner, som på Fig. 30, hvor der ses en patient, der først har opsøgt behandler på tidspunktet, hvor karcinomet har gennembrudt huden. Fig. 31 viser en patient, hvor et chondrosarkom efterhånden fuldstændig har displaceret øjet på højre side. Fig. 32 viser en stor intraoral tumor, der har gennembrudt huden og tumoren præsenterer sig ekstraoralt. Ofte kan en intraoral tumor inficeres og præsenterer sig ekstraoralt som en infektiøs proces, i form af en kutan absces, som man ser her på Fig. 33. En klinisk inspektion vil dog afsløre at patienten intraoralt har en stor sublingual tumorproces, et karcinom som er blevet inficeret og har givet anledning til den kutane absces. Dette giver anledning til at præcisere at man altid ved en ekstraoral kutan absces skal opspore årsagen til denne absces og ikke kun behandle abscessen med medikamenter. Den kliniske inspektion er her helt afgørende for den korrekte diagnose. Metastaser til mundhulen og kæberne er relativ sjældent og den hyppigste primærtumor findes efter faldende hyppighed i mammae, pulmones, renis, thyreoidea, prostata, colon, ventrikel, testes, vesica urinaria, cervix uteri og ovarierne. På Fig. 35 ses en intraoral proces, som er en hævelse, der er blodfyldt og ulcereret. Hævelsen viste sig efter biopsi at være en metastase fra en mammacancer. På Fig. 36 ses en intraoral proces, som viste sig at være en metastase fra et småcellet lungekarcinom. Fig. 37 viser en metastase hos et barn. Histologien viste at det var en metastase fra et nefroblastom. Fig. 38 viser en metastase, som er en sjældenhed, idet det er det først beskrevne tilfælde af en metastase fra et urachuskarcinom til maksillen. Karcinomet er udgået fra den foetale urinstreng. Såfremt epitelet her ikke degenererer totalt, kan der i de øer, der er lejret i bindevævet, udvikles karcinom, som i dette tilfælde. På fig. 39 ses en metastase fra en prostatacancer. Fig. 40 viser en metastase fra en levercancer. På Fig. 41 ses, hvorledes canceren har givet anledning til metastase i knoglen i ramus i venstre side. Såfremt man har mistanke om at det drejer sig om en levermetastase, skal man endelig ikke forsøge biopsitagning, med mindre det foregår i hospitalsregi under indlæggelse, idet der kan opstå fatal blødning fra en sådan biopsitagning. Fig. 42 viser en metastase fra en knogletumor, Ewings Sarkom, til processus alveolaris regio 46, 47. De viste sig ikke at være spredning til knoglen. Tumorer i de små spytkirtler i mundslimhinden optræder hyppigst efter 30-års alderen. De maligne tumorer er det mucoepidermoide karcinom, det adenoidcystiske karcinom, det polymorfe low grade adenokarcinom og et karcinom udviklet i det pleomorfe adenom. Det er grund til at gøre opmærksom på at såfremt der ses spytkirteltumorer i de yngre aldersgrupper, er det næsten altid er mucoepidermoidt karcinom, som på Fig. 43, hvor det ses helt bagtil, let blåligt i overfladen på en 12-årig pige. Prognosen efter kirurgi er god. Tumoren kan dog også forekomme i ældre aldersgrupper, som det ses på Fig. 44 i ganen hos en protesebærer. Den hyppigste maligne spytkirteltumor i mundhulen er det adenoidcystiske karcinom, som hyppigst optræder bagtil i ganen, som det ses på Fig. 45. Man skal være opmærksom på at diagnosen benignt pleomorft adenom i nogle tilfælde kan udvikle sig ved malign degeneration til et karcinom i det pleomorfe adenom. De differentialdiagnostiske overvejelser kan især være den akut nekrotiserende sialometaplasi, som ses i to forskellige varianter på Fig. 46 og 47. Læsionen forsvinder efter fjernelse. Tumorer opstået i det lymforetikulære system ses oftest i form af non Hodgkins lymfomer, som det ses på Fig. 48. Fig. 49 viser ligeledes et non Hodgkins lymfom. Fig. 50 viser en tumor regio 36, 37 lingualt. Tumor viste sig efter en biopsi at være et fibrosarkom hos en 14-årig pige. Det maligne melanom udgør ca. 1% af de maligne intraorale tumorer. På Fig. 51 ses hvorledes de diskrete forandringer på den marginale gingiva kan se ud klinisk, når det drejer sig om et malignt melanom. Fig. 52 viser den samme situation ses lingualt fra. Den trænede kliniker skal være opmærksom på, hvorledes tumorvævet løber langs den marginale gingiva og det bør give anledning til en biopsitagning. Fig. 53 viser et malignt melanom hos en ældre kvinde, som har antaget grotesk størrelse. Prognosen for de intraorale maligne melanomer er dårlig. På Fig. 54 ses en kraftig nekrose omkring 32. En biopsi afslørede at der var tale om en stamcelleleukæmi hos en ældre mand. Fig. 55 viser ligeledes en stemcelleleukæmi hos et barn. Bemærk de diskrete forandringer, der nærmest har karakter af en akut marginal gingivitis.