Leukoplaki og erytroplaki.

Af specialtandlæge Henning Lehmann Bastian
Redaktør af www.tandogmund.dk/prof
En præmalign læsion er et morfologisk forandret væv, hvori der hyppigere opstår cancer end i det tilsvarende normale væv. I dag vil man sige at en leukoplaki er en potentiel malign læsion.
En leukoplaki defineres som en hvid læsion i mundslimhinden som ikke kan karakteriseres (klinisk og histologisk) som nogen anden lidelse. Leukoplaki er altså en klinisk diagnose og en udelukkelsesdiagnose.
Prævalensen i den voksne skandinaviske befolkning er 2-4 % , hos mænd ca. 3-6% og hos kvinder ca. 1%.
Homogene og non-homogene leukoplakier
Man inddeler leukoplakier i Homogene og Non-homogene.
En homogen leukoplaki er en hvid læsion med et ensartet udseende med en glat, foldet eller korrugeret overflade, Fig.1. Fig. 2
En Non-homogen leukoplaki er en hvid og rød (erytroleukoplaki), nodulær (nodulær leukoplaki) eller papillomatøs (verrucøs leukoplaki) læsion, Fig.3, Fig.4, Fig.5.
 
Diagnose
Da leukoplaki er en udelukkelsesdiagnose stilles der en foreløbig diagnose når læsionen ved den kliniske undersøgelse ikke klart kan diagnosticeres som nogen anden sygdom. En efterfølgende histologisk undersøgelse vil i nogle tilfælde medføre en ændring af diagnosen til f.eks. Lichen planus, Fig.6 lupus erytematosus, Fig.7 eller candidose, Fig.8 og white sponge nævus, Fig.9. Andre differentialdiagnoser kan være morsicatio, Fig.10, kontaktlæsion, Fig.11, friktionskeratose, Fig.12 , oral cancer, Fig.13, leukødema, Fig.14, eller håret leukoplaki, Fig.15.
Den endelige diagnose kan stilles efter elimination af evt. udløsende, lokale årsager som friktion, morsicatio, kontaktlæsion eller fingeraftrykslæsion. Ved persisterende læsion og udelukkelse af andre sygdomme stilles den endelige diagnose ved den histopatologiske undersøgelse.

Rygning
Det er værd at bemærke, at hvide læsioner for hvilke man kan identificere en lokal årsag bør klassificeres ud fra den konstaterede årsag og udelukkes fra leukoplakibegrebet. Hvis f.eks. patienten er ryger klassificeres læsionen ikke som en leukoplaki hvis den forsvinder inden for få uger efter rygeophør. Forandringer der udviser pimpstens-eller fingeraftrykslignende overflade vil som regel forsvinde ved tobaksseponering, Fig.16. Vær opmærksom på at leukokeratosis nicotina palati forsvinder ved tobaksseponering og aldrig udvikler sig til cancer, Fig.17.
Man skal også være opmærksom på at der kan gå flere uger  til måneder før hvide læsioner udviser regression efter elimination af den formodede ætiologiske faktor.
En candidainficeret non-homogen leukoplaki kan ændre sig til en homogen efter behandling af  candidainfektionen.

Biopsi
Biopsi er påkrævet , såfremt der ikke erkendes tegn på regression efter 2-4 ugers forsøg på elimination. En tandlæge må ifølge lovgivningen selv tage biopsi af lidelser og læsioner som ikke klinisk er mistænkt for at være maligne. Ved klinisk mistanke om malignitet skal patienten henvises til en kæbekirurgisk afdeling på et universitetshospital, hvor man også uden ophør vil kunne fortsætte den nødvendige behandling . Tegn der kan give klinisk mistanke om malignitet er smerte, induration, ulceration, røde områder, nodulær overflade eller verrucøs omdannelse. I langt de fleste tilfælde skal der tages en biopsi for at stille diagnosen.

Malignitet og udvikling
De histopatologiske fund kan bestå i varierende typer og grader af hyperkeratose, Fig.18, ændringer i epitelets tykkelse og varierende grader af betændelse i bindevævet. De non-homogene leukoplakier er ofte candidainficerede. Epiteldysplasi kan være tilstede i varierende grad –let, moderat, Fig.19, svær, Fig.20. En histopatologisk beskrivelse bør altid indeholde en oplysning om tilstedeværelse/fravær af epiteldysplasi og i bekræftende fald en graduering.
Det maligne potentiale i en leukoplaki anføres til 5% over 5 år, men skal for den konkrete patient relateres til ætiologi, klinik (homogen/non-homogen), lokalisation (tungens siderand/mundbunden) samt histopatologi (epiteldysplasi). Det maligne potentiale er således langt større ved en non-homogen leukoplaki uden årsag på tungens siderand eller i mundbunden og med svær epiteldysplasi.
I tilfælde af at patienten er tobaksnyder må tandlægen opfordre og understøtte rygeophør ligesom tandlægen bør spørge ind til eventuelt massivt spiritusmisbrug.
Efter biopsisvaret foreligger må man vurdere om leukoplakien skal fjernes (kniv/CO2-laser) eller blot observeres. Leukoplakier skal observeres med måneders eller et års mellemrum afhængigt af det kliniske  og  histologiske billede samt lokalisationen, som beskrevet ovenfor.
Erytroplaki er ligesom leukoplaki en udelukkelsesdiagnose og defineres som en intens rød læsion i mundslimhinden som ikke klinisk og histopatologisk kan karakteriseres  som nogen anden sygdom, Fig.21, Fig.22.
Prævalensen er under 1% og den er langt sjældnere end leukoplaki.
Klinisk ses en intens rød, glat eller fløjlsagtig overflade som overvejende er skarpt afgrænset og et eller flere steder kan være forsænket i forhold til den omgivende simhinde. Der er således tale om en homogen rød forandring i modsætning til de non-homogene leukoplakier (erytroleukoplakier, Fig.23 og nodulære leukoplakier).
Der stilles også her en foreløbig diagnose og tages en biopsi som i næsten alle tilfælde vil vise epiteldysplasi, carcinoma in situ eller carcinom og evt. let hyperkeratose, herudover varierende grader af epitelatrofi og inflammation i bindevævet.
Røde læsioner af denne type som ikke responderer på elimination af fysiske/kemiske traumer eller anden terapi (antimykotisk behandling) indenfor 14 dage bør altid henvises til biopsi.